En un artículo que publicamos en 2005 el Dr. Jokin de Irala y yo habíamos denunciado desde la principal revista científica de la medicina española la escasa efectividad de las campañas de sexo seguro, dados los indicadores de mayor promiscuidad, mayor tasa de embarazos en jóvenes y crecimiento de la sífilis y gonococia en España. Advertíamos que, en oposición a los errores de esos métodos, un buen ejemplo a seguir es lo que sí ha funcionado en otros lugares. "Cuando la cosa no se ha quedado en repartir condones, sino que 'se ha sabido ir más allá', y se ha hecho un esfuerzo serio dirigido sobre todo a educar con sensibilidad y respeto a la población para que cambie sus conductas, se ha conseguido reducir la prevalencia de la infección" (1).
Es el caso de Uganda. Con una estrategia educativa que no dio énfasis al condón sino a educar en la fidelidad a adultos y en el retraso de relaciones a jóvenes, pasó del 15% de infectados por el virus del sida (VIH) al 5% en una década. A este logro parece sumarse ahora Zimbabue, según el detallado estudio que publicó en 2006 la revista Science (2).
Estos éxitos en salud reproductiva de países africanos contrastan con el fracaso y la monótona escasez de imaginación de las acciones gubernamentales realizadas en España, que siguen con el mensaje del "sexo seguro" que "suele centrarse en la fase última del proceso y evita referencias al comportamiento, tanto porque algunos consideran impropio un mensaje 'moralizante', como por razones ideológicas que llevan a prescindir de ciertas evidencias científicas" (1).
Errores científicos
Al margen de sus errores en aspectos propiamente publicitarios, la campaña del MSC-2006 es incorrecta y hace agua en muchos puntos desde la estricta óptica del conocimiento científico. Sus principales desaciertos podrían resumirse en 5 puntos:
1) Negación de la evidencia que suponen los datos de abortos y píldoras del día siguiente.
2) Ausencia de referencia alguna a los dos primeros componentes de la estrategia ABC (abstinencia y fidelidad monógama mutuamente fiel).
3) Omisión de las consecuencias a largo plazo de las infecciones de transmisión sexual.
4) Falta de referencia alguna a la infección por el virus del papiloma humano, principal determinante de la ocurrencia del cáncer de cuello uterino.
5) Trivialización y banalización de un grave problema sanitario.
A más anticonceptivos, más abortos
En el artículo científico citado al principio se mencionaba que "el fracaso de la salud reproductiva española es preocupante: el Ministerio de Sanidad ha reconocido que los más de 77.000 abortos en 2002 constituyen un indicador muy negativo y que 'hacen falta más campañas de prevención e información'. El acceso fácil a los anticonceptivos no ha evitado el aumento de los abortos, ni la difusión del preservativo reduce la demanda de la píldora del día siguiente. Más bien parece que son factores que se suman e invitan a adoptar situaciones de riesgo o a permanecer en ellas" (1).
Los abortos en España han seguido aumentando, y además a ritmo cada vez más acelerado. La tabla muestra las cifras según las fuentes del propio MSC.
Ahí se ve no sólo un número total que crece al ritmo del 7% anual, sino que lo peor ha ocurrido en las chicas de 19 años o menos, con una tasa especialmente creciente que ha llegado a superar ya el 1% anual. Esto significa que en 2004, una de cada 100 chicas de 13 a 19 años abortó, y que el 14% de las mujeres que tuvieron un aborto tenía menos de 20 años.
Ningún profesional de la salud pública, tenga las creencias que tenga, duda de que el hecho de que aumenten los abortos, y peor todavía que aumenten en adolescentes, supone un grave fracaso para la salud reproductiva.
Algo análogo podría decirse del crecimiento del uso de la píldora del día siguiente: un mecanismo teóricamente pensado como "contracepción de emergencia", cuyo uso sigue aumentando hasta llegar a tasas calamitosas, es un desastre innegable. Más aún cuando un mayor uso de la píldora del día después no sólo no se acompaña de una reducción de los abortos, sino que éstos crecen más cada año. ¿Cómo se pueden explicar estos datos dentro del planteamiento del "sexo seguro", si España es uno de lo sitios donde más se usa el preservativo entre los jóvenes? ¿No es ya hora de cambiar de planteamiento? Negar la evidencia
Ahora el MSC, en vez de reconocer estos fallos, parece que ha decidido cambiar de estrategia y negar la evidencia. En su web se puede encontrar un "informe por encargo" (3), que evita siempre utilizar la palabra aborto y la sustituye cosméticamente por interrupción voluntaria del embarazo (IVE), y que llega paradójicamente a las siguientes conclusiones: "1. Con la información disponible en el registro de IVE y en otras fuentes, no se puede afirmar que las IVE estén aumentando en las mujeres españolas (...)"
Número de abortos en España
año.. Número total de abortos ... Abortos/100 mujeres
2000.......... 63.756.......... 0,749
2001 .......... 69.857 .......... 0,829
2002 .......... 77.125.......... 0,928
2003 .......... 79.788 .......... 0,990
2004 .......... 84.985 .......... 1,057
Fuente: Ministerio de Sanidad
Sorprende la primera conclusión de este informe pues los datos parecen decir otra cosa. La segunda conclusión ofrece una explicación de la primera. "2. Los datos disponibles apuntan a que el incremento de las IVE en España se debe, por un lado, al aumento en su notificación al registro gracias a la mejora de su cobertura y a la transformación de las IVE clandestinas o realizadas en el extranjero en IVE registradas. Y, por otro lado, al incremento en la población inmigrante, a la mayor fecundidad de las jóvenes inmigrantes y, probablemente, también a que éstas tienen mayor número de embarazos no planificados y no deseados que las españolas". Todos los que hemos manejado indicadores en epidemiología sabemos que, de un año para otro, no se produce un aumento de 5.107 registros simplemente por una "mejor cobertura". Tampoco parecería lógico achacar un crecimiento de tal magnitud a que ahora hayan decidido abortar masivamente las inmigrantes en edad fértil. En todo caso, las inmigrantes que viven en nuestro país no deben ser una excusa, pues también ellas están expuestas a estos, repetidos programas de "sexo seguro" y a la mayor disponibilidad de píldoras del día después. Sin respaldo de datos.
Una lectura atenta de la metodología de tal "informe por encargo" deja claro que ninguna de las sinuosas explicaciones dadas por sus autores para armonizar las dos conclusiones se sustenta en fuentes rigurosas. Usaron métodos puramente cualitativos, sin haber realizado una valoración cuantitativa seria en ningún momento. Ellos mismos admiten sus múltiples carencias de datos para fundamentar artificiosas justificaciones. Especialmente llamativo es que no se cuantifiquen en ninguna tabla anualizada los supuestos abortos clandestinos, ni los realizados en el extranjero. Globalmente, llama la atención la poca calidad técnica del "informe por encargo".
Un elemental sentido común no requiere recurrir a complicadas explicaciones sobre cobertura de un registro o proporción de inmigrantes que abortan. Por el contrario, lo lógico es pensar que campañas sanitarias que evitan toda referencia a la reducción del número de parejas, a la adopción de comportamientos responsables, o a la fidelidad, probablemente estén incrementando el grado de promiscuidad sexual en España, especialmente en adolescentes. Esta mayor promiscuidad y precocidad es consistente con mayor número de abortos, mayor uso de la píldora del día siguiente y mayores tasas de sífilis y gonococia.
Viene a ser como si una campaña de prevención de accidentes de tráfico sólo se ocupase de fomentar el uso del cinturón de seguridad, pero al mismo tiempo invitase a los conductores a disfrutar al máximo al volante, escogiendo la velocidad que más les plazca: "Corre todo lo que quieras, pero conduce seguro. Usa el cinturón". Al margen del consenso internacional
En los esfuerzos por buscar un terreno común de acuerdo para la prevención de la transmisión sexual del sida destaca el importante consenso que publicó la revista Lancet en noviembre de 2004 (4). Este consenso fue firmado por más de 140 autores, incluidos diversos profesores de universidad y autoridades que trabajan contra el sida en los países más afectados. Había firmantes de todas las ideologías, pero la evidencia científica disponible les ayudó a llegar a un acuerdo común. Resolvieron promover la estrategia "ABC": A de Abstinencia, B de Be faithful (fidelidad) y C de Condón, por este orden. Reservaban el condón para personas como las prostitutas y otros que se hacen refractarios a los mensajes verdaderamente protectores. Pero no cabe mayor error que el de tratar a toda la población como si fuesen promiscuos irreparables. Un principio clave en salud pública es segmentar los mensajes.
La siguiente frase del consenso es la que mejor se adapta a la realidad de la mayoría de la juventud española que, según las propias fuentes del Ministerio, no ha iniciado su actividad sexual: "Para quienes no han iniciado la actividad sexual, la primera prioridad debe ser animarles a la abstinencia o a retrasar el inicio sexual". Esta es la A del ABC y, según el consenso científico, constituye el mejor medio de prevenir el sida en los jóvenes a quienes va dirigida la campaña MSC-2006.
Sin embargo, para el Ministerio español, la A de este crucial consenso mundial ha pasado una vez más absolutamente desapercibida. Lo mismo sucede con la B: "Al dirigirse a adultos sexualmente activos la primera prioridad debe ser promover la fidelidad mutua con una pareja no infectada".
Estas dos prioridades, A y B, coinciden con lo que la Iglesia católica y otras confesiones religiosas predican desde hace siglos con el nombre de castidad. Quizá por eso el consenso incluye una referencia positiva explícita a las organizaciones religiosas.
En la campaña española no hay ningún estímulo para retrasar el debut sexual entre los jóvenes. Más bien parece animárseles a todo lo contrario, dando por hecho que son promiscuos y, por si no lo fuesen, se les lanzan eslóganes como el siguiente: "Disfruta del sexo a tu ritmo, de una forma sana". También se afirma rotundamente que "el mejor medio de prevención sigue siendo el preservativo", cosa que no es verdad. El hecho es que no sólo no se han detenido las infecciones de transmisión sexual en España, a pesar de que el MSC nos cuente que somos uno de los países donde más se usa el condón, sino que han aumentado.
El asunto no queda ahí. Tampoco aparece la palabra "fidelidad" o "monogamia", ni nada que se le parezca. Esto extraña y mucho, pues como han dejado claro los trabajos de Halperin, es patente que sólo existen epidemias de enfermedades de transmisión sexual porque hay personas que tienen múltiples parejas (5). Esto no se afronta en absoluto en la campaña y es la verdadera causa de las epidemias.
Infecciones olvidadas
Durante parte de la década de los noventa, el sida fue la principal causa de años de vida perdidos por muertes prematuras en España. El sida sigue causando muchas muertes. Las infecciones de transmisión sexual.
(ITS) más preocupantes actualmente son las virales, incluido el sida, y varias de ellas causan cáncer (linfomas, leucemias, sarcoma de Kaposi, cáncer de cuello uterino, hepatocarcinoma, entre otros). No se entiende que el tríptico del MSC y todo su aparato publicitario no mencionen estas graves consecuencias de las ITS.
Según la OMS, cada año se producen en el mundo 340 millones de casos nuevos de ITS bacterianas. La mayoría de ellas son tratables, pero muchas no se tratan porque no dan lugar a ningún síntoma hasta que producen complicaciones graves, como la enfermedad inflamatoria pélvica, el embarazo ectópico o la esterilidad. ¿Por qué la campaña silencia estos hechos?
Además, cada año se producen millones de casos de ITS virales que son mayormente incurables, incluidos 5 millones de casos nuevos de infección por el VIH, causante del sida, de los que 600.000 ocurren en niños recién nacidos por transmisión vertical de sus madres.
España fue durante mucho tiempo el país número 1 en sida en Europa y sigue siendo uno de los países con mayor incidencia y prevalencia de sida en Europa Occidental, con más de 72.000 enfermos acumulados, de los que cerca de 50.000 han muerto ya por esta causa. No es un asunto para silenciar. Nada de esto aparece en la campaña. Sólo se mencionan los síntomas a corto plazo de algunas de las ITS. Como si el sida y otras ITS no tuviesen complicaciones ni consecuencias a largo plazo.
Cabría preguntarse: ¿cómo es posible que el gobierno use constantemente las cifras de muertes en carretera para lograr un cambio de conducta en los ciudadanos y en cambio silencie las muertes por sida?
Peligro: cáncer
Otro silencio de la campaña que llama la atención a cualquiera con conocimiento de causa es que no se dedica una sola palabra a una de las ITS virales con consecuencias más graves, la causada por el virus del papiloma humano (VPH). Parece como si el VPH estuviese sistemáticamente borrado de la lista del MSC. Curiosamente, epidemiólogos españoles han sido pioneros en esclarecer y cuantificar cuál es el papel del VPH en el origen del cáncer de cuello uterino. Los resultados que encontraron son sobrecogedores.
Los epidemiólogos trabajan con riesgos relativos. Por ejemplo, para la exposición al humo de segunda mano del tabaco se ha estimado que el riesgo relativo de cáncer está en torno a 1,5. Esto se interpreta como un aumento del 50% en el riesgo de desarrollar cáncer y ha sido un argumento muy poderoso para la creación de espacios libres de humo.
¿Cuáles han sido los riesgos relativos encontrados para la relación entre VPH y cáncer de cuello uterino? La respuesta a esta pregunta hace pensar mucho, pues los riesgos relativos para 11 tipos estudiados van desde 45,1 para el tipo con menos riesgo hasta 434,5 para el tipo 16, que es el más carcinogénico (6).
Cada año en el mundo 490.000 mujeres (normalmente muy jóvenes) adquieren este cáncer por el VPH y 240.000 mueren por su causa. La vacuna que se está empezando a usar sólo se dirige contra unos tipos de este virus, pero se discute si la vacunación masiva daría falsas seguridades, conduciendo a mayor promiscuidad y nuevas infecciones.
No es broma
Todos estos errores acumulados son graves, pero a mi juicio lo peor es la canalización y el tono lúdico que la campaña MSC-2006 da a problemas tan graves de salud pública, como si fuesen asuntos triviales. El adolescente que lea el folleto o haya oído el slogan pensará que se trata de un simple ir al médico a que le cure un grano.
Supone una irresponsabilidad muy grave presentar al sida como si fuese un grupo musical de moda, afirmando que "su enorme éxito internacional lo mantiene siempre en los primeros puestos de popularidad sin necesidad de variar su clásico y efectivo repertorio". ¿Cómo interpretará esta frase quien ha visto fallecer a parientes suyos por el sida? Cada año mueren casi 3 millones de personas por el sida, cada día hay más de 5.000 funerales en África de personas que mueren de sida. Uno de cada 10 niños africanos ha perdido a sus padres por el sida. Definitivamente, no es asunto para ser tratado trivialmente. Hay una gran carga de dolor y sufrimiento detrás que debería impedir cualquier frivolidad.
Es difícil equivocarse tanto al diseñar y realizar una campaña. No hay duda de que el MSC cuenta con personas inteligentes, bien preparadas científicamente y con suficiente sensibilidad para advertir estos errores.
Sería exagerado pensar que nunca serán capaces de advertirlos y corregirlos. Pues la realidad de lo aquí subrayado cae por su propio peso. No se puede perder la esperanza de que emprendan otra dirección que verdaderamente beneficie al tan deseado objetivo de lograr la salud para todos en el siglo XXI. Miguel A Martinez González (Aceprensa, 6-12 de septiembre, nº 91/06).
(1) Martinez-González MA, De Irala J. "Medicina preventiva y fracaso clamoroso de la salud publica: llegamos mal porque llegamos tarde". Med Clin (Barc) 2005:124:656-60.
(2) Gregson S, Garnett GP, Nyamukapa CA, et al. "HIV decline associated with behavior chango in eastern Zimbabwe". Science 2006:311:664-6.
(3) CIMOP (Comunicación, Imagen, Opinión Pública), "La interrupción voluntaria del embarazo y los métodos anticonceptivos en jóvenes" (consultado por última vez en www.msc.es el 1 de septiembre de 2006).
(4) Halperin DT, Steiner MJ, Cassell MM, et al. "The time has come for common ground on preventing sexual transmission ofHÍV". Lancet 2004:364:1913-15. Ver Aceprensa
154/04.
(5) Shelton JD, Halperin DT, Nantuiya V, Potts M, Gayie HD, King K Holmes KK. "Partner reduction ¡s crucial for balancea 'ABC' ap-proach to HIV prevention". BMJ
2004:328:891-4.
(6) Muñoz N, Bosch FX, de San/ose S, etal. "Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cáncer". N Engí J Med 2003:348:518-
27.
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