09 enero 2009

La estenosis ventricular puede controlarse en la vida fetal

Conseguir que fetos con cardiopatías congénitas graves nazcan en mejores condiciones de las que lo harían si la enfermedad evolucionase de forma natural es el principal objetivo del intervencionismo cardiaco fetal. La estenosis ventricular es una de las más beneficiadas.

Raquel Serrano
08/01/2009
Diario Médico

El adecuado diagnóstico de cardiopatías fetales, en torno a la 20 semana de gestación, permite no sólo conocer la historia natural de algunas de estas enfermedades congénitas, sino que además conduce a la posibilidad de tratarlas intraútero. En ciertas cardiopatías la historia natural condiciona un hipodesarrollo grave ventricular, izquierdo o derecho, que origina una circulación univentricular. Después del nacimiento, esta situación se traduce en una elevada mortalidad, por encima del 50 por ciento, así como en una mínima calidad de vida.

¿Es inevitable impedir esta situación tan adversa o, por el contrario, es posible variar la evolución natural de ciertas cardiopatías? Esta es la pregunta más generalizada en los últimos años de los profesionales que se dedican a la medicina fetal. "Los conocimientos sobre el corazón fetal que ha facilitado el desarrollo tecnológico en los últimos años ha permitido de alguna forma mejorar el pronóstico frenando la historial natural de la enfermedad", ha indicado a DM Alberto Galindo, jefe de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, pionera en la puesta en práctica de este tipo de maniobras de intervencionismo cardiaco fetal.

Tractos de salida
Las obstrucciones de los tractos de salida del corazón, tanto del ventrículo izquierdo como del derecho, son las dos enfermedades que básicamente se benefician de la intervención en vida fetal. El objetivo es conseguir la apertura de un ventrículo hipoplásico antes de que el niño nazca para que se desarrolle adecuadamente y conseguir una estructura capaz de cumplir su función en el futuro.

Según los resultados de la casuística del 12 de Octubre y de otros grupos internacionales que llevan a cabo este tipo de maniobras, los actuales resultados son alentadores. "En uno de cada cuatro o cinco niños en los que se realiza este tipo de intervención se logra rescatar el ventrículo, lo que supone la variación de la historia natural de la cardiopatía congénita".

El procedimiento, según Galindo, se practica en vida fetal poco después del diagnóstico, alrededor la semana 22-23 de embarazo, con control puramente ecográfico; lógicamente es invasivo porque supone introducir una aguja que atraviesa todos los planos que hay entre la madre y el feto: pared abominal, pared del útero, pared del tórax del feto hasta llegar a su corazón.

Más beneficio que riesgo
Galindo admite que la intervención no está exenta de riesgos -se asume una tasa de muerte fetal inferior al 10 por ciento, según las series-, aunque, a su juicio, los beneficios que la correción aporta en comparación con dejar que la cardiopatía evolucione afectan tanto a la supervivencia como a la calidad de vida de los niños. "La mortalidad de este tipo de cardiopatías es superior al 50 por ciento, al nacimiento o después de alguna intervención tras el parto. Los que sobreviven tienen una pésima calidad de vida derivada de la existencia de un único ventrículo cardiaco".

No obstante, los profesionales dejan que claro que el procedimiento no es curativo, aspecto que debe quedar muy claro para los padres de un niño afectado. "Sólo persigue que el niño nazca en mejores condiciones de las que nacería si no se hiciese ningún abordaje. Sin embargo, existe un 100 por cien de probabilidades de que al niño haya que dilatarle de nuevo la válvula una vez que haya nacido, ya que tiende a cerrarse con el paso del tiempo a pesar de haberla desobstruido en vida fetal", ha indicado el experto.

El equipo de Medicina Fetal del 12 de Octubre es uno de los españoles que mayor experiencia acumula en este tipo de maniobras cardiacas intraútero, con siete casos realizados, seguido del Hospital Teresa Herrera, de La Coruña, con un caso. En total, el grupo de Galindo ofertó el procedimiento en 18 gestaciones con fetos candidatos a intervencionismo por estenosis aórtica. Sólo nueve padres aceptaron la intervención y finalmente se pudo realizar en siete casos.

Seguimiento de casos
El seguimiento de los casos intervenidos refleja resultados muy positivos. De hecho, en uno de los fetos intervenidos, que ahora es un niño de tres años de edad, se ha conseguido el éxito biológico, "lo que supone la recuperación de la circulación biventricular. En el periodo neonatal se le volvió a dilatar la válvula pulmonar y al año y medio se intervino la misma válvula. Su ventrículo derecho está perfecto".

Según ha explicado este especialista en Medicina Fetal, el éxito biológico se produce cuando el ventrículo se encuentra en perfectas condiciones al nacimiento del niño. Se considera éxito técnico cuando el procedimiento se completa satisfactoriamente: el profesional consigue acceder al corazón del feto e inflar el catéter-balón en el ventrículo afectado. "Los logros técnicos, lo que supone que se ha podido dilatar la válvula, se han conseguido en cinco de los siete casos que se han llevado a cabo en el 12 de Octubre. De estos cinco éxitos técnicos, uno, por el momento, es también biológico".

Las cifras comparativas de éxito, alrededor de un 20 por ciento, con el centro de mayor experiencia mundial, el Hospital Infantil de Boston, son similares, aunque con diferencias en número de casos, ya que el hospital estadounidense acumula unos 56 casos de fetos intervenidos desde que en 2001 comenzaran a realizar este procedimiento.

Abordaje muy minucioso
Para realizar cirugía cardiaca fetal los especialistas se ayudan del control ecocardiográfico que servirá de guía para acceder, intraútero, al corazón del feto. La intervención consiste básicamente en llegar hasta el ventrículo afectado mediante la introducción de una aguja semirrígida a través de la que posteriormente se encauza un catéter-balón. Una vez que el dispositivo se encuentra en la posición cardiaca correcta, la válvula estenótica, el balón se infla con la ayuda de un pequeño nanómetro, lo que permitirá la dilatación adecuada de la válvula.

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